Sales slogans. Réflexions propres. Vrai du faux. Le cas par cas

Réanimation ? 8 avril 2020.

« Le taux de mortalité du virus est de 22% chez les plus de 80 ans. Donc, il faut faire des choix ! C’est une médecine de guerre !! Il faut faire des choix !! Dans mon service de réanimation, je n’accepterai aucun patient de plus de 70 ans, je garde mes lits pour les jeunes !! Les plus de 80 ans qui sont atteints par le CoVid19 ont un taux de mortalité de 22% !! Et ceux-là, c’est inutile de les réanimer, ils mobilisent un respirateur pendant 3 à 4 semaines, pour rien !! On se parle entre réanimateurs, on se rend compte, et au bout du compte, ceux-là, ils meurent à 100% !! Alors, c’est simple, il faut faire des choix !! »

J’ai entendu ça, et pire… Vous aussi, sans doute. Vrai ? Pas vrai ?

 

Vendredi 2 août 2019, avant (avant la pandémie).

23 h 18.
Bilan pompiers/EHPAD L’Espérance (184 rue Olivier Disle, Champierre)
— ARM : Pompiers veulent un SMUR, 91 ans, OAP (œdème aigu du poumon).
— Régulateur : On y va (bien, s’ils le demandent, OK, nous engageons une équipe SMUR).

23 h 58.
Bilan SMUR (le SMUR sur place transmet son bilan au médecin régulateur du SAMU)
— SMUR : Il a 91 ans, mais bien là-haut, GIR4 (bonnes fonctions cérébrales, autonome). Oubli du traitement. Poussée de tension, œdème des chevilles, poumons pleins d’eau. Je l’ai mis sous ventilation non invasive (VNI), et ça va mieux. Ça va mieux, mais il va devoir être ventilé…
— Régulateur : OK, je te cherche une place en réanimation. Ça ne va pas être facile avec ses putains de fermetures de lits estivales et son âge…

Samedi 3 août 2019, 01 h 27 (la même intervention, minuit passé).
Recherche de place (le médecin régulateur discute avec le réanimateur d’une clinique)
— Réanimateur : D’accord, je l’accepte… 91 ans, ventilé, pas très engageant, mais puisque tu dis qu’il n’est ni dément ni grabataire… Dans combien de temps ?
— Régulateur : 45 minutes… Ben oui, c’est loin, j’ai dû appeler 5 autres services avant toi… Oui, tous blindés sauf un qui garde sa seule place pour la coronarographie. Normal, si j’ai un infarctus à caser, il me faudra une cardio avec coro…

Chaque année, en août, c’est pareil. Les soignants ont droit à des congés, logique, donc, on ferme des lits. Les bien-portants désertent l’île de France, vont à la montagne, à la mer, vers d’autres îles. Restent les défavorisés, les malades, les vieux. Moins de place en réanimation, alors, il faut faire un choix ? N’exagérons pas. Même quand il y a pas mal de places dans les réas et que les réanimateurs s’ennuient, la décision, c’est du cas par cas. « Eh, tu penses à moi, hein, j’ai trois lits vides !! Mais non, non, je ne prends pas ton patient : 54 ans, à domicile, mais il est grabataire non communicant, dénutri, en bout de parcours… Certes, j’ai trois places, mais non, sans façon, par pour ça… » L’âge, ça ne suffit pas pour raisonner. En août dernier, les places en réa étaient chères, mais j’ai tout de même réussi à y faire admettre ce papy de 91 ans, (raconté là-haut). Il n’y a pas que l’âge.

 

« Le taux de mortalité est de 22% chez les plus de 80 ans. »

Ça, ça m’énerve grave. C’est faux. En vrai, c’est… Je ne sais pas. Réfléchissons ensemble. Le taux de mortalité d’une infection, c’est le ratio entre le nombre de décès et le nombre de sujets infectés. Un taux à 22%, ça veut dire 22 morts sur 100 personnes infectées. Les morts, c’est facile à compter. Encore que… Enfin, ceux des hôpitaux, quand on les code CoVid19, ça remonte vite à BFM et LCI via les ministères, en moins de 24h, toute la France est au jus. Dans les EHPAD, les certificats de décès peuvent s’empiler et traîner un week-end entier sur un bureau avant de partir à la mairie pour y être enregistrés, puis intégrés aux statistiques officielles. Bon, même s’il y a du retard et de l’oubli, le nombre de morts des EHPAD va finir par remonter, monter, monter…

Revenons à nos moutons. Globalement, les morts, on les compte. Une fois morts, ils restent morts. Les personnes infectées, c’est plus compliqué. Parce qu’il y a cinquante façons de rencontrer ce virus et cinquante façons de le quitter. Il y a des porteurs sains, des enrhumés d’un jour, des grippés qui guérissent en trois jours. Et y en a même des qu’ont que la chiasse. Il y a le syndrome total typique : patient céphalalgique asthénique (bobo la tête et fatigué) avec fièvre à 39,5°C, pharyngite (angine), toux productive, bronchite, myalgies (courbatures), anosmie (perte d’odorat) et rare atteinte respiratoire plus grave, variable… variable… très variable…
Le virus ne respecte rien, les signes sont dans l’ordre ou dans le désordre, un à un ou groupés, vite ou pas vite, grave ou pas grave. Ça varie, de rien à tout. Compliqué de compter.

En plus, on ne fait pas grand-chose en France pour comptabiliser la prévalence cumulée de cette putain de maladie CoVid19. Pas grand-chose pour recenser les personnes qui ont été « à ce jour infectées » par le virus. Et il faut dire que ce n’est pas facile. Le seul test courant est une recherche de virus dans les narines et la gorge. Et il est très bof, ce test. Il ne sert qu’à pointer les hyper-contagieux du moment. C’est mieux que rien. Pratiqué dans les meilleures conditions, sur un infecté qui éternue, il a une sensibilité de 60%. Ça veut dire 6 cas positifs pour 4 cas négatifs (sur 10 infectés). Si le test est fait tôt sur un sujet infecté qui ne tousse pas, s’il est fait tard sur un sujet qui ne tousse plus, il a toutes les chances d’être négatif. Négatif ne veut pas dire « pas infecté ». Négatif veut dire « probablement pas hyper-contagieux ». En plus, ce test est peu pratiqué, et de façon variable selon les pays. Cela rend difficile l’évaluation de la prévalence cumulée de l’infection.

Alors, aujourd’hui, 8 avril 2020, quelle est la prévalence cumulée en France ? Combien de personnes infectées à ce jour ? 113 000 si l’on se réfère au cas confirmés par test… Moi, je parie et j’espère que le chiffre réel est plutôt supérieur à 10 millions. Si on n’en était qu’à 113 000 personnes infectées, ça voudrait dire que la mortalité est de 10% (11 000 décès ce jour) et qu’on n’en est qu’à la première page du bottin (la population serait touchée à moins de 0,2% : à ce rythme, il faudrait encore 20 ans de confinement pour atteindre une immunité de 50% et espérer une stabilité sanitaire).

Soyez rassurés. Le nombre d’infectés en France a dépassé les 10 millions, et le taux de mortalité est inférieur à 0,2 % (< 2 pour 1000). Mais ce taux de mortalité dépend de l’état de santé et de l’âge. Chez les moins de 40 ans, le taux de mortalité est probablement inférieur à 0,1 % (< 1 pour 1000). Chez les plus de 80 ans, ce taux de mortalité est plus élevé, mais il ne varie pas qu’avec l’âge, il est fonction de la fragilité de l’individu (maladies, état des organes). Il est exact que l’infection CoVid19 est plus à risque chez les personnes âgées, mais il est caricatural et faux d’annoncer que le taux de mortalité de cette infection est supérieur à 10% (certains annoncent 22%) pour l’ensemble des plus de 80 ans.
Les plus de 80 ans font, aussi, des formes peu sévères qui guérissent spontanément.

 

« Les plus de 80 ans, s’ils sont infectés par le CoVid19, inutile de les réanimer, ils mobilisent un respirateur pendant 4 semaines, pour rien, au bout du compte, ils meurent à 100% !! »

Ça, ça m’énerve grave aussi. Bien qu’en partie vrai, ce message mal compris et mal appliqué fait mal. Même chuchoté, il est assourdissant.
On raconte partout, à la télé mais aussi dans les couloirs encombrés des services d’urgence, que les publications relatives aux plus de 80 ans, admis en réanimation pour CoVid19, font état d’un taux de décès de 100% même après 4 semaines sous respirateur artificiel.

La question de la pertinence des soins de réanimation est pleine et entière, devant chaque patient. Chaque fois, au cas par cas, cette question est discutée, en prenant en compte l’âge, la qualité de vie et l’état de santé de base, la gravité de l’affection du moment. Dans le moment de crise sanitaire majeure que nous traversons, même si les capacités d’accueil des services de réanimation ont été plus que doublés, même si les transferts inter-régionaux opérés et répétés permettent de mieux gérer les flux, les asphyxiques qui s’accumulent conduisent à une sélection drastique aux portes des réanimations. Situation inédite. Nous n’avons pas connu la guerre. Ceci est nouveau pour nous.

Mais pas tant que ça. Hier déjà, un patient avec une qualité de vie très dégradée et sans espoir de guérison, même jeune, aurait été écarté de soins invasifs et inutiles : acharnement déplacé.

Alors, est-il acceptable d’écarter de la réanimation cette femme, cet homme, au seul motif qu’il a ou qu’elle a plus de 80 ans ? Je vais répondre de façon choquante, brutale et catégorique.

 

Mercredi 8 avril 2020, 17 h 45.
Service des urgences dans 2 hôpitaux différents. Le médecin des urgences parle au réanimateur de son hôpital.
1.
— Réanimateur : 72 ans ? Pourquoi tu m’appelles ? Tu sais bien qu’au-dessus de 70… Au-dessus de 70, c’est niet.
— Urgentiste : Je sais, priorité aux moins de 70 ans. Mais lui, il attend depuis 48 h. Je vais l’intuber parce que, malgré les 15 litres d’oxygène, il n’en peut plus…
— Réanimateur : Ne l’intube surtout pas ! Je n’ai qu’une seule place et… Non, je récuse ton patient.
2.
— Réanimateur : 82 ans, ça démarre mal, mais vas-y. Il a quoi comme antécédents ? Pas trop de tares, j’espère…
— Urgentiste : Non, 82 ans, nickel, zéro traitement. Je vais l’intuber parce que, malgré les 15 litres d’oxygène, il n’en peut plus…
— Réanimateur : OK, intube-le et garde-le 2 heures. Je transfère 4 patients vers l’ouest. Oui, je prends ton patient, mais dans 2 h.

Même situation clinique, dans la même tempête, la même région mais à 20 km de distance, dans des hôpitaux qui n’en sont peut-être pas au même stade de saturation et de maturation. Récusé à 72 ans ici, accepté à 82 ans là, beaucoup de choses égales par ailleurs. Beaucoup mais pas tout… Prioriser les très jeunes en pleine santé par rapport à ceux fragilisés par l’âge… Où est le seuil critique ? La crise sanitaire autorise-t-elle à fixer une date de péremption ? 70 ans ? 80 ans ? Est-il normal d’avoir cette disparité à 20 km de distance ? Nous faisons notre possible pour l’éviter. Pour libérer des places en réanimation et lisser ces différences de pression au sein de l’Île-de-France, nous avons à ce jour transféré 210 patients vers d’autres régions. Nous allons continuer.

Pour répondre à la question « Est-il acceptable d’écarter de la réanimation un(e) patient(e) au seul motif qu’il ou elle a plus de 80 ans ? » je l’ouvre grand pour crier fermement : « Non. »

 

JAMA, Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy

Cet article publié le 6 avril tombe bien. Première grande série d’Europe, récente et même actuelle (pour 58% des patients, encore en réanimation, on ne sait pas encore s’ils vont sortir en vie ou non). Cette publication confirme la tendance : oui, le pronostic est très lié à l’âge.
Prudence avec les chiffres, on en attend d’autres, mais s’il faut résumer, ça donne ça : parmi les patients CoVid19 admis en réanimation, le pourcentage de ceux qui en sortent vivants est aux environs de 90% avant 40 ans, 65% de 40 à 60 ans, 30% de 60 à 80 ans et 15% après 80 ans.

Oui, le pronostic est lié à l’âge. 15% de survivants après 80 ans, c’est peu, mais ce n’est pas 0%. Le pronostic dépend aussi de l’état général, c’est-à-dire des péremptions organiques. Oui, les organes vieillissent et le succès de la réa diminue avec la dégradation des fonctions rénales, pancréatiques, hépatiques, cardio-respiratoires et cérébrales. (Désolé, les rognons devancent la cervelle.) Pour les organes, pas de date limite inscrite à côté du code barre.

 

« Oui, je suis dispo ! J’arrive ! »
Parenthèse. On me demande d’aller en régulation SAMU. Il est 13 h 00. J’y vais. Ce n’était pas prévu, mais je ne discute pas. Je dois remplacer Adrian. Il est où Adrian ? Je me logue avec mon code sur mon ordinateur de régulation et sur celui d’à côté, je récupère le contrôle de mes dossiers personnels pour continuer d’écrire. Sur l’écran qui indique les équipes SMUR, je cherche Adrian. Il est à Bannes, à l’espace Colette Bedat, avec 3 autres SMUR. Je me tourne vers ma collègue régulatrice. « Qu’est-ce qu’ils font là-bas, à l’espace Colette Bedat, avec 4 équipes ? » Elle me répond : « Un camp de réfugiés. 100 personnes. Suspects CoVid19. Pas de confinement, ou vaguement isolés du reste du monde, mais pas les uns des autres. Mission déclenchée à 10 h 08 et ça va durer… »

 

Bon, j’en étais où ? Oui, je disais qu’il y a l’état des organes. L’âge seul ne suffit pas, en théorie, mais en pratique l’âge, c’est pratique. Parce que souvent, t’as que ça. Ça, et le débit de l’oxygène. Les patients alignés sur des lits-transferts ou des brancards, corps sous le drap, figure couverte par le masque à oxygène et enveloppée par la couche en tissu de polypropylène non tissé, ne sont vus, distingués et désignés que par leur genre et leur âge. T’y peux rien, t’as que ça. L’homme de 87 ans, là-bas, à côté de la femme de 92. À lui aussi, j’ai mis 15 litres par minute. Il a 92% de saturation. Oui, je rectifie, t’as trois trucs qui résume la vie humaine dans cette tempête de détresses respiratoires, quand t’es toi-même essoufflé à force de courir avec ton anxiété, ton masque et tes lunettes embuées, trois trucs : l’âge, le débit d’O2 et le chiffre de saturation. 85 ans. 15 l/mn. 88%.

C’est exagéré. C’est caricatural. Mais y a de ça. Bon, parfois on parle avec eux, quand on peut. « Vous étiez prof de maths ? Et ce livre Printemps Fragile, de Bernard Pellegrin, c’est vous qui le lisez ? Gardez le masque, c’est de l’oxygène. Moi aussi, je l’ai lu. Génial ! J’ai changé d’avis toutes les 10 pages sur Mai 68… Mais si vous êtes né en 1938, votre étiquette est fausse, ça vous fait 82 ans, pas 92. Ventoline, oui, on en a, pourquoi vous êtes asthmatique ? Mais alors… Brigitte ! Tu peux préparer un aérosol, s’il te plaît ! Oui, pour Monsieur, 92 ans, il vient de rajeunir, c’est un ex-prof de math, amateur de beaux livres et asthmatique en crise… »

Sans déc, passer à côté d’une pathologie réversible, ça existe, surtout dans les situations de crise : le coma hypoglycémique qu’on prend pour un AVC grave, la crise d’asthme qu’on prend pour… Bref, si un patient est réduit à son âge et au diagnostic CoVid collé par l’ambulance qui l’a déposé…

 

Réanimation ?

Et puis, faut-il avoir envie d’aller là-bas ? Là-bas, en réanimation… C’est comment, là-bas ?

Là-bas, il y a ces élèves infirmières qu’on oblige à venir pour aider, parce qu’on a doublé le nombre de lits et qu’il faut des mains. Et, elles tombent dans les pommes parce que, là-bas, beaucoup de CoVid19 qu’on intube ont droit à une trachéotomie. C’est dur à voir et pas drôle à subir. C’est peut-être plus facile de ventiler un patient en branchant le tuyau direct sous la pomme d’Adam… Ceux qui font ça, ils sont experts. Ils pensent bien faire et font ça bien. Je ne vais pas discuter le pour, le contre. Je dis juste que ça se fait rarement, un peu partout, mais ça se fait souvent là-bas. Que là-bas.

Ici, les patients ventilés ont droit à l’hydroxychloroquine, le médicament qui sauve. Là-bas, cet élixir de charlatan est interdit. Quelle est la bonne réa, ici ou là-bas ? Là-bas, on se sert des patients pour faire des expérimentations : on fait un tirage au sort pour savoir si on donne l’hydroxychloroquine ou un placebo, et ici un autre tirage au sort pour savoir si on donne des corticoïdes ou un placébo ! Les corticoïdes, ça favorise la multiplication des virus ? Mais non, il n’y a plus de virus, c’est le poumon tout seul qui est malade, « le poumon, vous dis-je. »

Tiens, Adrian est rentré. Plus tôt que prévu, ça n’a duré que 4 heures. En gros, dans ce camp de réfugiés, beaucoup de CoVid19, quelques tests positifs et de nombreuses suspicions cliniques, mais aucun cas grave. 100 personnes évaluées plus qu’examinées en détail, aucune hospitalisation, mise en place d’une surveillance périodique. Fin de mission à 14 h 25… (Rien à voir avec la réanimation, il s’agit simplement d’une authentique tranche de SAMU-SMUR insérée dans mes réflexions.)

 

Pour conclure, je vais redevenir sérieux.

L’âge comme seule boussole pour dicter la conduite : Non. Mais le patient entier avec son âge : Oui. Parler de rentabilité en réanimation, n’est pas contraire à l’éthique. Il ne s’agit pas d’analyser le retour sur investissement en comparant l’admission des jeunes, majoritairement sauvés en quelques jours, à celles des personnes très âgées, qui survivent rarement malgré des semaines d’efforts. Non, il y a autre chose.

Dans les services de réanimation de France, les bonnes pratiques cliniques sont respectées. Les différences observées entre ici et là-bas sont mineures. La marge de liberté laissée aux réanimateurs est ténue mais, heureusement, elle existe, juste expression des spécificités et expertises locales ou individuelles, dans les limites, toujours dans les strictes limites des recommandations.

La réanimation, c’est invasif. Quand ça marche et que ça sauve la vie, on parle de soins intensifs. Quand ça rate et que le patient meurt à la fin, alors pour les mêmes procédures, on dit acharnement thérapeutique.

Ce qui nous guide tous, nous urgentistes, eux réanimateurs, vous patients et parents de patients, ce qu’il y a dans notre ligne de mire, c’est la vie. Et ce qu’on veut sauver, ce qui compte, n’est pas quantité. Non, la quantité (en jours ou en mois) ne compte pas. Le seul objectif qu’on poursuit, tous, est la qualité de vie. Et réanimation ou pas, le traitement idéal, c’est le juste soin pour la servir.

Et pour juger de la qualité, du juste soin, au bout de l’âge et en fin de compte il n’y a qu’une recette : le cas par cas.

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