35,04 € : l’anomalie  ?

35,04 € ? Serait-ce le titre actualisé d’une énième édition du roman d’autofiction de Frédéric Beigbeder 99 francs, paru en 2000, un ouvrage provocateur qui dénonçait les dérives et le cynisme publicitaires dans la société de consommation occidentale ? L’anomalie fait-elle référence au roman d’Hervé Le Tellier au titre éponyme, prix Goncourt 2020, un roman virtuose où la logique rencontre le magique ? Assurément non ! Ce montant correspond au tarif de la visite à domicile effectuée par un médecin généraliste en 2022. Mais, en quoi constitue-t-il en soi une anomalie ?

« Les médecins généralistes […] sont des médecins spécialistes formés aux principes de cette discipline. Ils sont le médecin traitant de chaque patient, chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. […] Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative. »*

« En Europe et aux États-Unis, la visite à domicile a pendant longtemps [occupé] une place importante dans l’exercice de la médecine. Dans l’imaginaire collectif, il était naturel pour les médecins de se rendre au chevet de leurs patients, voire d’être attachés à leur service. Au Moyen-Âge déjà, les épidémies de peste entre le XIVe et le XVIIe siècle amenèrent les médecins, vêtus d’un costume distinctif, à se déplacer dans les maisons des pestiférés pour lutter contre le fléau. Plus tardivement, au XIXe siècle, la culture contemporaine fait état [de nombreuses illustrations de praticiens en visite à domicile]. »** En 2001, La France était le pays européen qui réalisait le plus grand nombre de visites à domicile. Cependant, entre 2000 et 2016, ce nombre chuta de 77 à 22 millions.

L’accumulation des déficits budgétaires par les Caisses d’Assurance Maladie, notamment dans le secteur des soins de ville, motiva une réforme de la visite à domicile. Signé en 2002 entre les médecins et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, l’Accord du Bon Usage des Soins (AcBUS), visait à mettre en place un nouveau système de tarification pour les visites à domicile, selon une justification médicale et ajoutait une majoration de 10 euros pour le déplacement — indemnité jamais revalorisée depuis lors. Cette nouvelle tarification était destinée à réduire de 5 % le nombre de visites ; les effets d’une telle mesure dépassèrent grandement les objectifs escomptés avec une réduction de 22,5 % en une seule année d’existence. Au fil des décennies, la pratique des visites à domicile ne cessa de décliner. Actuellement, elle semble quasiment en voie de disparition ; la part de la visite à domicile ne représente plus que 5 % du nombre total d’actes effectués par les médecins généralistes.

Les visites à domicile sont chronophages pour les médecins avec un temps total deux fois plus élevé que pour une consultation en comptant le trajet aller-retour et la visite proprement dite. Pourtant, elles ne sont gratifiées que de 10 euros supplémentaires par rapport à une consultation au cabinet. Pour les médecins, même s’ils sont conscients qu’elle demeure cruciale pour certains patients, la tarification à 35,04 € s’avère plus que dissuasive, voire injurieuse, après de longues années d’études. La dévalorisation de la visite à domicile entraîne un désengagement croissant des médecins généralistes quant à cette pratique. En effet, bon nombre de médecins refusent à présent de se déplacer à domicile et privilégient les consultations dites « connectées ». Cette situation déconcerte les patients les plus vulnérables en particulier les personnes âgées en rupture numérique et qui sont dans l’impossibilité physique de se rendre au cabinet du médecin ; une situation qui risque fort de s’accentuer en raison de la baisse continue de la démographie médicale. En décembre 2021, l’Assurance maladie évaluait à 6 millions le nombre de Français sans médecin traitant, dont 600 000 atteints d’une affection de longue durée.

Alors que l’espérance de vie ne cesse d’augmenter, la visite à domicile permet à la personne âgée de mieux vieillir dans son cadre de vie habituel, de réduire l’incidence du déclin cognitif et de retarder l’entrée en maison de retraite ou en Ehpad. En revanche, le désengagement croissant des médecins généralistes quant à la visite à domicile accroît l’engorgement des urgences hospitalières par des patients qui pourraient être pris en charge à domicile ; il complique le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie et augmente le coût de la prise en charge en matière d’hospitalisation et de transports.

Les visites à domicile sont pourtant incontournables dans la pratique des médecins généralistes ; il s’agit d’un acte très spécifique qu’on ne peut comparer à une consultation au cabinet. Le médecin entre dans l’intimité, le lieu de vie des patients, ce qui présuppose une certaine adaptation. Les conseils, les prises en soins qui en découlent prennent en compte le niveau d’autonomie des patients par rapport à leur habitat : problèmes locomoteurs, présence ou non de troubles cognitifs, niveau d’implication des proches. Le médecin, véritable coordonnateur des soins, organise les aides à mettre en place avec d’autres soignants et intervenants à domicile. Cependant, dans le cursus des études médicales, aucun enseignement spécifique auprès des étudiants n’est consacré à la visite à domicile. L’enseignement principal se fait uniquement sur le terrain au cours du stage chez le praticien, à condition que ce dernier veuille bien s’adonner à cette pratique.

Alors que la convention médicale actuelle devait arriver à son terme en 2021, le 30 novembre 2020, l’Assemblée nationale a adopté définitivement le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021 et voté en faveur du report de la convention médicale jusqu’au 31 mars 2023. Les syndicats dénoncèrent le mépris du gouvernement pour la médecine de ville. Cette mesure fut vécue comme une injustice par la médecine libérale, car elle reporte aux calendes grecques les revalorisations d’honoraires tant attendues.

En contrepartie, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et trois syndicats représentant les médecins libéraux, MG France, Avenir Spé-le Bloc et la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) ont signé, le 30 juillet 2021, l’avenant 9 à la convention médicale de 2016 qui est entré en vigueur le 1er avril 2022. Il ne concerne que des hausses ciblées, un saupoudrage de revalorisations diverses, qui restent toutefois insuffisantes face au blocage de l’acte de base. Ainsi, pour inciter les médecins généralistes à la prise en charge à domicile des personnes âgées en situation de dépendance, la rémunération est doublée : la visite pour les patients de plus de 80 ans en affection longue durée (ALD) peut être cotée en visite longue à hauteur de 70 € (contre 35 € actuellement), mais facturable une seule fois par trimestre. Dans tous les autres cas, le tarif de la visite à domicile demeure inchangé.

Enfin, face à l’augmentation du coût du carburant et afin de soutenir les professionnels de santé qui doivent se déplacer dans le cadre des soins délivrés aux patients à domicile, l’Assurance Maladie a mis en place une revalorisation financière exceptionnelle. Depuis le 25 avril 2022, le tarif unitaire des différentes indemnités forfaitaires de déplacement est augmenté de 4 centimes d’euros par rapport à son tarif en vigueur.***

Lors de l’annonce de cette mesure, j’ai d’abord cru qu’il s’agissait d’un gag, d’une blague, d’une plaisanterie de mauvais goût, sans imaginer qu’elle n’était que l’expression d’un abject mépris des autorités sanitaires à l’égard des médecins généralistes, un affront, une insulte, une injure, une infamie, que dis-je, une vilenie ! Dorénavant, voici comment se termine une visite à domicile :
– Combien vous dois-je, docteur ?
– 35,04 € !
– Vous êtes sérieux, docteur ?
– Absolument ! C’est le nouveau tarif officiel.
– Je suis désolé, docteur, mais je n’ai pas de monnaie…
– Hélas ! Moi non plus…

Alors que les honoraires d’un plombier intervenant à domicile pour réparer une simple fuite visible sur un tuyau facilement accessible s’élèvent au minimum à 100 €, le tarif de la visite à domicile par un médecin généraliste, après 9 années d’études et de formation, stagne irrémédiablement à 35,04 €. Elle constitue à n’en pas douter une factuelle anomalie. Nos gouvernants en ont-ils seulement conscience ?

Samedi 27 août 2022 vers 13h30 alors qu’il effectuait une visite au domicile d’un couple, un médecin de l’équipe de SOS Médecins Mulhouse a été agressé. Sans aucune raison valable, le compagnon de la femme qui avait sollicité l’intervention a pointé une arme à feu sur le médecin alors qu’il repartait et a tiré à deux reprises. Le lendemain, dimanche 28 août 2022 sur Twitter, le ministre de la Santé a réagi : « Je condamne fermement l’agression inadmissible d’un médecin de SOS Médecins hier à Mulhouse, menacé de mort et blessé par des tirs lors d’une visite à domicile ! » Commentaire a minima qui suscite l’indignation et la désillusion pour celles et ceux qui, comme moi, rêvaient en choisissant de devenir médecins d’aider son prochain ! Pas étonnant dans ces conditions que les médecins en devenir éprouvent peu d’attrait pour la médecine générale et que les médecins en exercice renoncent à la visite à domicile, un acte qui s’inscrit pourtant dans une démarche humaniste et qui demeure, à mes yeux, essentiel.
Tuer quelqu’un, ça compte pour rien.****

I’m a poor lonesome doctor…

* https://dumg.univ-paris13.fr/IMG/pdf/definition_europeenne_de_la_medecine_generale_-_wonca_2002.pdf
** Antonice Colin. État des lieux de la visite à domicile par les médecins généralistes, en France, en 2016. Médecine humaine et pathologie. 2019. ffdumas-02505145
*** https://www.ameli.fr/medecin/actualites/frais-de-deplacement-l-assurance-maladie-met-en-place-une-aide-financiere-exceptionnelle
**** Hervé Le Tellier, L’anomalie, Éditions Gallimard, 2020.